Ich, .................................................... ................................................................................
  Familienname Vorname

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  Geburtsdatum                                                        E-Mail-Adresse

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  PLZ     Ort                       Strasse Haus - Nr                                      Telefon

  Beantrage hiermit meine Mitgliedschaft beim Verein
 Freie Wähler in der Gemeinde Schonstett (FWS).

  Ich versichere, dass ich nicht Mitglied einer politischen Partei oder einer anderen
  Wählerorganisation bin.
  Vor Unterzeichnung des Aufnahmeantrages wurde mir eine Kopie der Vereinssatzung zur
  Kenntnis gegeben, diese wird von mir akzeptiert.

  Schonstett, den ___ . ___ . _____

  Unterschrift ........................................................

  Ermächtigung zum Einzug des Jahresbeitrages von 10,-- € durch den Verein

  Freie Wähler in der Gemeinde Schonstett (FWS).
  Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, den von mir zu entrichtenden Jahresbeitrag bei
  Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mit der

  ................................... ................................... bei .........................................................         
 Kontonummer                Bankleitzahl                         Kreditinstitut durch Lastschrift einzuziehen.

   ........................ , ___ . ___ . _____ ------------------------------------------------
  Ort Datum Unterschrift

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